保険証を忘れずにお持ちください。
また初診時の待ち時間の短縮にもなりますのでよろしければ問診表にご記入の上お持ちください。

問診表ダウンロード（PDF）

PDFを閲覧するにはAcrobat Readerをダウンロードする必要があります。

当クリニックでは患者様の個人情報を以下の目的以外に使用する事はありません。

• 医療提供

  • 当院での医療サービスの提供
  • 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
  • 他の医療機関からの照会への回答
  • 診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • 検体検査業務の委託、その他の業務委託
  • ご家族等への病状説明

• 診療費請求のための事務

  • 当院での医療、介護、労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
  • 審査支払機関へのレセプトの提出
  • 審査支払機関または保険者からの照会への回答
  • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • その他、医療、介護、労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

• 当院の管理運営業務

  • 会計・経理
  • 医療事故等の報告
  • 医療サービスの向上
  • その他、当院の管理運営業務に関する利用

• 各種健康診断、予防接種等のお知らせ

• 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

• 医師賠償責任保険などに係わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

• 当院内において行われる医療実習への協力

• 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

• 外部監査機関への情報提供

上記の内、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。
お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は、後からいつでも撤回・変更等をする事ができます。